SEXE
1 = F
2 = M

ETAT CIVIL
1 = CELIBATAIRE
2 = MARIE
3 = DIVORCE (E)
4 = VEUF (E)

Au travail, disposez-vous des équipements suivants: réfrigérateur, microonde et bouilloire ?
1 = OUI
2 = NON

Faites-vous du sport ?
1 = jamais
2 = souvent
3 = tres souvent

Si non, pourquoi ?
1 = PAR MANQUE DE TEMPS
2 = PAR FATIGUE
3 = PAR MANQUE DE TEMPS ET FATIGUE
4 = AUTRES

Pendant combien d’heures dormez-vous /jour après une nuit de travail ?
1 = ≤ 5 heures
2 = 6 - 8 heures
3 = Plus de 8 heures

Si vous fumez, depuis quand ?
1 = Avant d’être embauché
2 = Depuis le début du travail

Buvez-vous de l’alcool
1 = JAMAIS
2 = OCCASIONNELLEMENT
3 = TRES SOUVENT

Si oui, précisez
1 = douleurs de dos et des jambes
2 = douleurs gastro-intestinaux
3 = douleurs musculaires
4 = palpitation
5 = varice
6 = disque
7 = fatigue generale
8 = troubles du cycle menstruel
9 = migraine

Combien de repas prenez-vous /jour?
1 = 2 REPAS
2 = 3 REPAS
3 = 4 REPAS ET PLUS

Quel genre de repas avez-vous l’habitude de sauter après une nuit de travail ?
1 = PETIT DEJEUNER
2 = DEJEUNER
3 = PETIT DEJEUNER ET DEJEUNER
4 = DINER
5 = aucun

Quel est le type de repas que vous consommez le plus pendant la nuit au travail ?
1 = FAST FOOD
2 = PLATS FAITS MAISON
3 = COLLATIONS SEULEMENT
4 = Aucun car vous n’avez pas d’appétit la nuit

Choisissez-vous de consommer le fast food durant les nuits de travail, parce que
1 = vous aimez les aliment gras
2 = c'est facilement obtenu la nuit
3 = vous consommez le fast food rarement

Combien de collations prenez-vous pendant le travail de nuit ?
1 = AUCUN
2 = 1 COLLATION
3 = 2 COLLATIONS
4 = 3 COLLATIONS ET PLUS

Quel est le type de collation que vous prenez le plus durant le travail de nuit?
1 = FRUIT
2 = CHIPS
3 = PRODUITS DE BOULANGERIE
4 = DESSERT
5 = Aucun

A quelle heure de nuit prenez-vous vos repas ou collations?
1 = AVANT MINUIT
2 = JAMAIS APRES MINUIT
3 = A TOUTE HEURE

En général lorsque vous mangez pendant le travail, est-ce …. ?
1 = FAIM
2 = PAR PLAISIR
3 = POUR RESTER ACTIF

Si oui, pourquoi ?
1 = pour rester actif
2 = vous aimez le cafe
3 = c'est une habitude

Comment classifiez-vous votre alimentation ?
1 = TRES BONNE
2 = BONNE
3 = PAS TRES BONNE
4 = MAUVAISE

Portions journalier de feculents
1 = Jamais ou rarement
2 = 1 fois/jour
3 = 2-3 fois/jour
4 = 4-5 fois/jour
5 = 6 fois et +/ jour

Portions journalier de fruit
1 = jamais ou rarement
2 = 1 fois/jour
3 = 2-3 fois/jour
4 = 4-5 fois/jour
5 = 6 fois et +/jour

Portions journalier de viande, oeuf et legumineuses
1 = Jamais ou rarement
2 = 1 fois/jour
3 = 2-3 fois/jour
4 = 4-5 fois/jour
5 = 6 fois et + / jour

Portions journalier de huiles et matieres grasses
1 = Jamais ou rarement
2 = 1 fois/ jour
3 = 2-3 fois/ jour
4 = 4-5 fois/jour
5 = 6 fois et + / jour

Portions journalier de desserts
1 = Jamias ou rarement
2 = 1 fois/ jour
3 = 2-3 fois/jour
4 = 4-5 fois/ jour
5 = 6 fois et +/ jour

consommation de boissons caféinées
1 = jamais ou rarement
2 = 1 fois/ jour
3 = 2-3 fois/jour
4 = 4-5 fois/jour
5 = 6 fois et + / jour

consommation de jus frais
1 = Jamais ou rarement
2 = 1 fois/ jour
3 = 2-3 fois/jour
4 = 4-5 fois/ jour
5 = 6 fois et + / jour

consommation de soda et boissons energisantes
1 = Jamais ou rarement
2 = 1 fois/ jour
3 = 2-3fois/ jour
4 = 4-5 fois/ jour
5 = 6 fois et +/ jour

Classification de l'IMC
1 = Maigreur (<18,5)
2 = normal (18,5-24,9)
3 = surpoids (25-29,9)
4 = Obesite (>30)

Classification tour de taille
1 = < 88 cm
2 = >88 cm
3 = <102 cm
4 = >102 cm